白細胞形態檢查

【檢測原理】外周血涂片經瑞－姬染色后，各種類型白細胞的各自形態學特點均能展現出來，在顯微鏡下作白細胞形態學觀察和分析。在病理狀態下，白細胞除計數和分類比值發生變化外，白細胞的形態有時也會發生改變。觀察白細胞形態的細微結構變化對判斷疾病類型和觀察療效具有重要的意義。

（一）外周血正常白細胞形態

1. 外周血正常白細胞形態特征一覽表（表2—1）

2.中性桿狀核粒細胞和中性分葉核粒細胞的核形界定

凡胞核*分離或核間以一絲相連者為分葉核粒細胞。具體劃分的 標準是細胞核徑zui窄處小于zui寬處 1/3者為分葉核粒細胞，大于1/3者為桿狀核粒細胞；若兩絲相連為桿狀核粒細胞。

圖 2—28 中性桿狀核粒細胞和中性分葉核粒細胞

3.粒細胞胞漿內的顆粒（表2—2）

（ 1）中性粒細胞漿內顆粒分為嗜天青顆粒和特殊顆粒兩種。嗜天青顆粒較少，約占20%，屬溶酶體。特殊顆粒數量多，占80%。

（ 2）嗜酸粒細胞顆粒屬溶酶體。

（ 3）嗜堿粒細胞顆粒可覆蓋在核上，其成分肝素具有抗凝血作用，組胺參與過敏反應。

表 2—2 粒細胞顆粒之間比較表

圖 2—29 粒細胞的顆粒

（二）外周血異常白細胞形態（瑞－姬染色情況下）

1 ．中性粒細胞的毒性變化

在嚴重化膿性細菌感染、敗血癥、惡性腫瘤、急性中毒、大面積燒傷等病理情況下，中性粒細胞可發生一系列形態改變，它們可各自單獨出現，也可同時出現。 觀察中性粒細胞的毒性變化，對估計疾病的預后有一定幫助。

(1) 大小不均 (anisocytosis) ：中性粒細胞體積大小相差懸殊，不均一性增大。常見于一些病程較長的化膿性感染，與內毒素等因素作用于骨髓內早期中性粒細胞，使其發生不規則分裂、增殖有關。

(2) 毒性顆粒 (toxic granulation) ：嚴重感染及大面積燒傷等情況下，中性粒細胞胞漿中出現比正常中性顆粒粗大、大小不均勻、隨機分布的紫黑色或深紫褐色顆粒，稱毒性顆粒，產生的原因可能與特殊顆粒生成過程受阻或顆粒變性造成 2 ～ 3 個嗜天青顆粒融合有關。含毒性顆粒的細胞在中性粒細胞中所占的比值稱為毒性指數。毒性指數愈大，感染、中毒情況愈嚴重。

有時毒性顆粒較粗大且染色深，易與嗜堿粒細胞漿內顆粒混淆。嗜堿粒細胞核分葉較少，顆粒大而不均，染色更深，可分布在核上使核分葉看不清楚。

有時毒性顆粒數量少而且分布稀疏，散在于正常中性顆粒中，應注意辨認。

血涂片染色偏堿或染色時間過長，會造成正常中性粒細胞顆粒染色過深易與毒性顆粒混淆，此時注意全片細胞染色情況就可分辨開。

圖 2—31 毒性顆粒 圖2—32 空泡變性

(3) 空泡 (vacuole) ：中性粒細胞胞漿內出現一個或數個空泡，也可在核上出現。一般認為空泡是細胞受損發生脂肪變性的結果。常見于嚴重感染，如敗血癥時。

(4) 杜勒小體 (D?hle body) ：中性粒細胞胞漿因毒性變化而保留的局部嗜堿性區域，呈圓形、梨形或云霧狀，染天藍色或灰藍色，直徑 1 ～ 2 μ m ，與正常染色區域界限模糊，是胞漿局部不成熟即核漿發育不平衡的表現。常見于嚴重感染，如肺炎、麻疹、敗血癥和燒傷等。 D?hle 小體也可在單核細胞中出現。

圖 2—33 杜勒小體 圖2—34 中性粒細胞退化變性

(5) 細胞 （ degeneration ） 和核變性 (degeneration of nucleus) ：退行性變是細胞發生 胞體腫大、結構模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹和核溶解（染色質模糊、疏松）等現象，常見于衰老和病變細胞。 核變性是細胞核發生核固縮、核溶解及核碎裂現象。核固縮即細胞核固縮為均勻深紫色的塊狀；核溶解即細胞核膨脹、著色淺淡和核輪廓不清；核碎裂即細胞核碎成若干小塊，當體外實驗或治療藥物誘發細胞凋亡（ apoptosis ）時易出現核碎裂的凋亡小體（ apotpotic body ）。

2 ．中性粒細胞的核象變化（ nuclear shift ）

中性粒細胞的核形反映了它的發育階段。正常情況下，外周血中的中性粒細胞具有分葉核的占絕大多數，常分 2 ～ 5 葉，桿狀核粒細胞較少，兩者比值為 13 ： 1 ，這是正常的核象情況。病理情況下，中性粒細胞的核象可發生變化，即細胞核象偏于桿狀核一側稱為核象左移，反之稱為核象右移（圖 2 ～ ）。

圖 2 — 35 中性粒細胞的核象變化

(1) 核象左移（ shift to the left ）：外周血中中性桿狀核粒細胞增多并出現晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒細胞時稱為核象左移。核象左移是機體的一種反應性改變，在感染時易發生，常伴有毒性顆粒、空泡、核變性等毒性變化。

核象左移時白細胞數可增高，也可不增高甚至減低，但以增高者多見。

再生性核象左移：左移伴白細胞總數增高稱，表示骨髓造血和釋放能力旺盛，機體抵抗力強，如平素健康者在遇到急性化膿性感染、急性中毒、急性溶血和急性失血時。

退行性核象左移：左移伴白細胞總數不增高或減低，表示骨髓釋放受到抑制，機體抵抗力差，如再生障礙性貧血和粒細胞缺乏癥時的核象左移。特殊的感染類型，如傷寒也可出現退行性核象左移。

核象左移程度與感染的嚴重程度和機體的抵抗力密切相關，根據左移程度可分為輕度、中度、重度三級（見表 2 — 3 ）。

(2) 核象右移 (shift to the right) ：外周血中中性分葉核粒細胞增多，并且 5 葉核以上的中性粒細胞 >3 ％時稱為核象右移。核象右移嚴重者常伴有白細胞總數的減少，是造血功能衰退的表現，與缺乏造血物質、 DNA 合成障礙和骨髓造血功能減退有關。

核象右移常見于營養性巨幼細胞性貧血及內因子缺乏所致的惡性貧血，在治療腫瘤時使用抗代謝藥物也會出現。炎癥的恢復期，一過性的核象右移是正常現象，但疾病進行期突然出現核象右移是預后不良的征兆。

3 ．中性粒細胞胞核形態的異常

（ 1 ）巨多核中性粒細胞：成熟中性粒細胞胞體增大，核分葉過多，常為 5 ～ 9 葉，甚至 10 葉以上，各葉大小差別很大，核染色質疏松，見于巨幼細胞性貧血和應用抗代謝藥物治療后，在一些惡性血液病中偶爾可見。

圖 2—36 巨多核中性粒細胞 圖2—37 巨桿狀核和過分葉核中性粒細胞

（ 2 ）巨桿狀核中性粒細胞和過分葉核中性粒細胞：前者胞體可大至 30 μ m， 核染色質略細致，著色變淺，胞核呈肥大桿狀或特長帶狀。后者核分葉超過 5葉。這兩種細胞易見于巨幼細胞性貧血和惡性貧血，也可在骨髓增生異常綜合癥（MDS）和白血病血象中出現。

（ 3 ） Pelger-Huet 畸形：成熟中性粒細胞核分葉能力減退，核常呈桿狀、腎形、眼鏡形、啞鈴形或少分葉（兩大葉），但染色質致密、深染，聚集成小塊或條索狀，其間有空白間隙。通常見于常染色體顯性遺傳性疾病，又稱家族性粒細胞異常。臨床上也常見于骨髓增生異常綜合征（ MDS ）、粒細胞白血病和某些藥物（如秋水仙胺）治療后。繼發于某些嚴重感染的核分葉能力減退習慣稱為假性 Pelger-Huet 畸形。

圖 2 — 38 Pelger-Huet 畸形 圖 2 — 39 雙核和環形核中性粒細胞

（ 4 ）雙核（ dual-nuclei granulocyte ）和環形桿狀核中性粒細胞（ ring-shaped nuclei granulocyte ）：中性粒細胞內出現兩個細胞核和閉鎖環形桿狀核粒細胞。常見于骨髓增生異常綜合征（ MDS ）和粒細胞白血病，也可在巨幼細胞性貧血的血片上見到環形桿狀核中性粒細胞。

4 ．中性粒細胞胞漿顆粒減少或消失：成熟中性粒細胞漿內顆粒或缺如，多見于骨髓增生異常綜合征（ MDS ）和粒細胞白血病。

5 ．與遺傳因素相關的中性粒細胞畸形

（ 1 ） Chediak-Higashi 畸形：在 Chediak-Higashi 綜合征患者骨髓和血液的各期中性粒細胞中均含有幾個～數十個直徑為 2 ～ 5 μ m 的包涵體，呈異常巨大的紫藍色或淡灰色塊狀物，類似吞噬物，為異常溶酶體顆粒連綴在一起融合所致，也可見于單核細胞和淋巴細胞中，為常染色體隱性遺傳。

圖 2 — 40 Chediak-Higashi 畸形 圖 2 — 41 Alder-Reilly 畸形

（ 2 ） Alder-Reilly 畸形：中性粒細胞胞漿中含巨大深染的嗜天青顆粒。其顆粒特別粗大，不伴有白細胞增高及核左移、空泡等其他毒性變化，從而可與中毒顆粒相區別。原因為患者白細胞內溶酶體不能分解粘多糖導致其沉聚于白細胞內形成粗大、粗糙的顆粒狀，也可見于其他白細胞中。

（ 3 ） May-Hegglin 畸形：患者粒細胞終身含有淡藍色包涵體，此種包涵體與嚴重感染、中毒時出現的 D?hle body 相同，但常較大而圓。除中性粒細胞外，其它粒細胞甚至巨核細胞也能見到。

圖 2 — 42 May-Hegglin 畸形

以上幾種與遺傳因素相關的畸形在臨床上十分罕見。

6 ．淋巴細胞的形態異常

（ 1 ）異型淋巴細胞 (atypical lymphocyte) ：在病毒或過敏原等因素刺激下，外周血淋巴細胞增生并發生形態上變化，表現在胞體增大，漿量增多嗜堿性強，細胞核母細胞化，稱異型淋巴細胞或反應性淋巴細胞。周圍血中的異型淋巴細胞主要是 T 細胞（ 83 ％～ 96 ％），少數為 B 細胞（ 4 ％～ 7 ％）。 Downey 于 1923 年描述異型淋巴細胞，按形態特征將其分為以下三型：

I 型（空泡型）：又稱泡沫型或漿細胞型，zui常見。其胞體比正常淋巴細胞稍大，多為圓形；核呈圓形、橢圓形、腎形或不規則形，染色質呈粗網狀或不規則聚集呈粗糙的塊狀；胞漿較豐富，深藍色，無顆粒，含大小不等的空泡或呈泡沫狀。

Ⅱ型（不規則型）：又稱單核細胞型。胞體較 I 型細胞明顯增大，外形不規則，似單核細胞；核圓形或不規則，染色質較 I 型細致；胞漿豐富，淡藍或藍色，有透明感，著色不均勻，邊緣處藍色較深，呈裙邊樣，可有少許嗜天青顆粒，一般無空泡。

Ⅲ型（幼稚型）：又稱未成熟細胞型或幼淋巴細胞樣型。胞體較大，核大呈圓形或橢圓形；染色質呈細致網狀，可有 1 ～ 2 個核仁；胞質量較少呈深藍色，多無顆粒，偶有小空泡。

圖 2 — 43 異型淋巴細胞

正常人外周血偶見異型淋巴細胞。 E-B 病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒、艾滋病毒、β - 鏈球菌、梅毒螺旋體、弓形蟲等感染和接種疫苗都可引起外周血異型淋巴細胞增多。

異型淋巴細胞增多主要見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、流行性出血熱、濕疹等病毒性疾病和過敏性疾病。

（ 2 ）具有衛星核 (salite nucleus) 的淋巴細胞：淋巴細胞的主核旁邊另有一個游離的小核。其形成是由于染色體損傷，喪失著絲點的染色單體或其片斷在有絲分裂末期，沒有進入子代細胞的遺傳物質體系內而成為游離衛星核。常見于接受較大劑量的電離輻射、核輻射之后或其他理化因子、抗癌藥物等對細胞造成損傷時，常作為致畸、致突變的客觀指標之一。

圖 2 — 43 衛星核淋巴細胞